Nume si prenume pacient(obligatoriu)

CNP pacient(obligatoriu)

Nume si prenume apartinator(obligatoriu)

Varsta pacientului(obligatoriu)

Diagnostic pacient(obligatoriu)

Domiciliu pacient(obligatoriu)

Domiciliu apartinator(obligatoriu)

Afectiuni somatice(obligatoriu)

Statut periodic pacient - pus sub interdictie(obligatoriu)
DaNu

Număr de telefon(obligatoriu)

Emailul tău (obligatoriu)

Alte date:
Nota - daca nu exista apartinator campurile din sectiunea care prevede date ale apartinatorului se vor completa cu datele pacientului.