Formular inscriere pe lista de asteptare Nume si prenume pacient(obligatoriu) CNP pacient(obligatoriu) Nume si prenume apartinator(obligatoriu) Varsta pacientului(obligatoriu) Diagnostic pacient(obligatoriu) Domiciliu pacient(obligatoriu) Domiciliu apartinator(obligatoriu) Afectiuni somatice(obligatoriu) Statut periodic pacient - pus sub interdictie(obligatoriu) DaNu Număr de telefon(obligatoriu) Emailul tău (obligatoriu) Alte date: Nota - daca nu exista apartinator campurile din sectiunea care prevede date ale apartinatorului se vor completa cu datele pacientului.